心理疾病診斷與督導實訓跟蹤報道（8）

心理疾病診斷與督導實訓跟蹤報道（8）--現場咨詢第五個案例及答疑

被丈夫家暴后，她的兒子“抑郁”失蹤一年！如今丈夫找人試管嬰兒成功，并且在現場潛伏當聽眾旁觀妻子咨詢！道龍老師如何給這位婦女支招？

主講專家：美國心理學專家張道龍

時間：2017年8月27日下午

案例背景：

女性，50歲，因為兒子走失來訪。誘因夫妻打架，來訪者把淤青的照片發一家三口的群里，孩子過問后離家出走，被舍友攔回，后又出走。之后決定去支教。寫信給家人，多次提到要自殺。表示自己多年來是提線木偶，隱藏自己。不知道為什么活著。認為自己沒病，而是信仰危機。自己的生命、吃穿用度都是別人給的，憑什么活著？覺得獨自自殺，導致父母壓力大，所以他去山村支教，造成意外死亡，父母還能拿到保險金。但是又不甘心，恐懼。他說未來在遠方。也不用手機了，如果順利的話還會給父母寫信。

來訪者的困擾：是否找孩子讓他接受治療？能強行安排住院嗎？

來訪者：他去年第一次留了信，離開了，舍友和校領導去火車站攔截，他很憤怒，當場就把手機摔了。之后他爸爸趕到，送去醫院。那時候他不像是尋死的樣子，因為書和卡都帶著。后來在醫院逃跑，帶著銀行卡。后來知道通過身份證能定位他的信息，他就不用身份證。后來通過技術手段找到他的地址，找過去發現他是抑郁狀態，整天在網吧。后來又住院，他寫道恨我們。過年回到家每天都是房門緊鎖，在家是他心情最糟糕的階段。元宵節之后跟我談話一小時，理智和思維很清楚，你感到他是有意不說話、說的時候是很清晰的。他自己找了山村去支教，帶了好多課本、文具給孩子，很有愛心的。

張道龍：他大學畢業了嗎？

來訪者：大二。

張道龍：有教師資格證？

來訪者：沒有，支教，不需要，不開工資。

張道龍：那怎么生活呢？

來訪者：學校管吃管住，我跟學校電話聯系上了。

張道龍：能正常工作？

來訪者：可以的，就是交流少，一般不講話，但是別人也看不出他有精神問題。

張道龍：這小孩肯定是有精神障礙。你們家里有誰有精神障礙？

來訪者：應該是沒有，就是爺爺也不愛講話？

張道龍：爺爺愛交朋友嗎？

來訪者：在農村看不出來，也打牌什么的。

張道龍：爸爸干什么的？

來訪者：國企干部，外向，人緣好。

張道龍：小孩跟你長大的？

來訪者：對，我帶大的，很順利，孩子很聰明，學習好。高中開始內向。學習特別好。

張道龍：什么科目好？

來訪者：普遍好。

張道龍：文科，理科？

來訪者：最后選了文科。

張道龍：寫作好嗎？

來訪者：寫議論文、記敘文特別好，寫感情的不行。

張道龍：什么時候感覺性格孤僻的？

來訪者：沒感覺以前孤僻。就是去年，我跟他爸爸吵架，他爸爸打我，我就發了受傷處的照片，寫“家暴”兩字，想著兒子大了，可以給我報仇，結果他情緒反應很大。

張道龍：那不對的，這病史哪里不對的。

來訪者：后來看他的日記，發現他說自己有兩個、三個人格，還跟人家對話。我懷疑他還沒有選擇自殺，也跟這個人格有關。說自己人格分裂。

張道龍：這聽起來是對的。他的舍友有沒有反應他有問題？

來訪者：沒反應，就說特別淡定，榮辱不驚。

張道龍：這是不正常的反應。你念念他的日記。

來訪者：我覺得昨天的事情是某某（人格代號一）干的，不是我……兜兜轉轉又回到起點，對我們的關系更清楚了……三個人（他給自己的三個人格代號起名字了）的代號寫在這里………也許更廣闊的世界會告訴我答案，懇請你的原諒………

張道龍：你剛才說的是刺激因素，不能通過你給孩子看病，但依據我的經驗，你孩子像是精神分裂癥，所以他的世界跟你不一樣，一個是有妄想，一個是有社交退縮，所以他想去支教。所以，他是精神分裂癥譜系的孩子。

來訪者：之前在權威住院的時候說是中度抑郁。

張道龍：那是情緒反應，不知道當時醫生看到什么，但抑郁解釋不了他的情況。他沒有現實感，但也可以有抑郁的情緒。

來訪者：能治好嗎？

張道龍：他現在的問題不是治不治好，而是他得接受治療。

來訪者：對，他不接受。

張道龍：他是高中的時候就生病了，你不知道。

來訪者：對，小學、初中挺好，高中就變了，看弗洛伊德的書，考試特別好，也不跟我報喜。

張道龍：是的，這是不正常的，精神分裂癥開始都學習好，15-25歲是發病高發的年齡。

來訪者：他表弟反應他非常冷血。

張道龍：是的，這是病的表現，得配合治療才行。你逼他不行，得找個他信任的人。但是這類人大部分不自殺，他現在有個事做是比較好的，得讓學校配合，肯定他的工作，夸他，說孩子們都喜歡他，離不開他——讓他有價值感，不自殺。接受治療的時候，再用藥物、ECT 等方法。

來訪者：他表弟想去找他，他不讓，說可能去找他表弟。我想知道，我們能不能去找孩子？他和表弟在一塊的時候，我們能不能出現在現場？

張道龍：不能刺激他，得做支持系統，比如表弟告訴他，你那邊挺苦的，我這里有點錢，你拿去花。

來訪者：他有錢，他卡里有好多錢。

張道龍：有得錢花才行。這樣去支持他。另外表弟可以跟他溝通：我最近不太好，去看了精神科醫生，看了挺好，你要不要試一試？因為你逼他看病兩次都失敗，說不定他還覺得他的病是你們帶來的。你可以做支持系統，想辦法跟他校長溝通，讓孩子有成就感、價值感，“老師你教得真好，我們需要你”，這樣他不容易自殺。

來訪者：他可精了。

張道龍：精神分裂癥的患者都可精了。

來訪者：我們能不能讓他遠程跟您溝通？

張道龍：可以，約好時間。

來訪者：不能約好，不知道什么時候能行。

張道龍：我在美國，不能隨叫隨到。

來訪者：精神分裂癥好治療嗎？

張道龍：治療沒問題，問題是他得接受治療。他現在是自絕于社會。第一，在支持系統上不要減弱。讓他感到在學校教書有成就感。第二，通過表弟調動他的動機讓他去看病。你跟他說話他發怒，不知道表弟說話他怒不怒？

來訪者：不知道。

張道龍：他得接受治療，醫生才能起作用。至于怎么讓他接受，得是你們來做，一個是支持系統，一個是通過表弟去做工作。

來訪者：我還是想出現在他面前。

張道龍：他不接受你，你出現沒有用。

來訪者：我以前沒有力量，但是我這半年學了心理學，學習精神分析…

張道龍：你得問他。

來訪者：我問他，他肯定不讓我去。

張道龍：那你就得做好準備，你出現他就受刺激，可能自殺，那不是很麻煩？或是讓表弟問他：你媽媽不容易，過年想來看看你，你看行不行？這樣去征求他的意見，慢慢他可能軟化了。

來訪者：能不能讓表弟轉述他是精神分裂癥？

張道龍：這得看怎么說，說不好就是刺激。換個方式，表弟是勸他看醫生，而不是下診斷。我知道你不能淡定，誰碰著這種事都會有問題。通過表弟“忽悠”他出面。他不愿意被打擾，因為這是病。你現在得保證他的安全，別死掉，一般這個病40歲之后就能好一些。

來訪者：那大學階段就這樣過去了？

張道龍：不是大學階段，是生命先保住的問題。因為即使讀完大學他也有問題。

來訪者：我現在咨詢自己的困擾，我老公、孩子都給我找麻煩。自從孩子走了，他整天求神問卦，還想再要一個孩子。

張道龍：他是想跟你要一個孩子，還是跟別人？

來訪者：他要通過試管嬰兒，跟我沒關系。

張道龍：這是問題，你們現在這么大的危機還沒解決，還想再養個孩子，他已經50歲，打算試管嬰兒生個孩子，還跟你沒關系。你確定他沒有精神分裂癥嗎？

來訪者：沒有吧，呵呵。我真沒有這么偉大再養一個孩子，沒法這么想問題。

張道龍：這不是偉大的問題，現在孩子生死未卜，這種計劃聽起來正常嗎？想生老二，也得先把老大的問題解決，再一起商量。他也不想跟你離婚，但是跟別人整一個老二？

來訪者：對。

張道龍：這是多亂的選擇啊，看起來孩子肯定是你們的孩子，得在正常的情況下養孩子，現在這種情況下養孩子能正常嗎？你的先生得停止求神問卜，停止家暴，你也停止做受害者。得是因為正確的原因，在正確的時候再去要小孩。你的老公得來咨詢。想當老爸沒問題，但是前提不是把老婆整瘋，下一個孩子還不一定正常。

來訪者：國內咨詢師都不認為他是精神分裂癥，認為都是孩子控制與被控制的關系，說是因為我們控制太嚴了。

張道龍：你的孩子不是情緒問題，是精神分裂譜系障礙。爺爺過于內向，爸爸也求神問卦，聽起來都是問題。

你先去做那兩件有用的事。腦子里不能討論太多，否則混成一鍋粥。一個孩子不健康還好，兩個不健康，你就崩潰了。

謝謝你來訪談，跟咨詢師保持聯系，需要后續咨詢，可以聯系我們。

來訪者：謝謝您！

張道龍：我知道你很難過，我們一起幫助你。

來訪者：謝謝！

張道龍：再見！

案例總結：

這個小孩跟想象的人格能對話，還逃到大山里，舍友反應他是淡定，實際上是缺少情感反應，這都是精神分裂癥的表現，不是抑郁障礙，被誤診了。抑郁障礙是抑郁的時候不跟別人交往，不是他這樣的，不會這么自絕于社會！然后他的爸爸這個年齡冷凍精子想要小孩，求神問卦，這正常嗎？這些所有表現放到一塊，孩子是精神分裂癥譜系障礙，媽媽是適應障礙。上次住院沒有用ECT，沒有用抗精分藥物，這是遺憾，錯過最佳治療期。一個夫妻想要一個正常的孩子，這是正常的，我們得尊重，但得看是什么時候要，而不是在兩人想離婚的時候，討論如何懷孕，這能對嗎？

道龍老師總結與答疑：

有人問咨詢的共情是什么？剛才的媽媽焦慮的心情顯而易見，孩子遇到這種問題，還不是胳膊腿的病，咨詢師光是理解媽媽的心情沒用，得幫助她解決困擾才行。這樣的孩子為什么不能強制治療？他現在不是立馬要自殺，這個時候刺激他反而可能適得其反，這時候要利用表弟這樣的資源。在錢上對他支持。這樣的患者反而沒有那么痛苦，常人覺得痛苦的，他不覺得痛苦。爸爸還反饋這孩子打牌特別好，這也說明不是抑郁障礙，抑郁到一定程度腦子就不好使了，但是精神分裂癥的人因為多巴胺水平異常，反而聰明。這種情況下，想要有一個健康的小孩沒問題，但是你得準備好，不能在家里打架的情況下著急要小孩。這也不是代替的關系，第二個孩子永遠代替不了第一個孩子。他可能有一天需要你的幫助，那父母也得幫啊。醫生不是法官，不需要去評判父母誰對誰錯，而是去幫助他們！這樣的孩子當然可以有抑郁情緒，但不是抑郁障礙。抑郁的人在不抑郁的時候可以感恩父母，都沒有問題。

我現在站著講課，看著挺好，其實是早上吃了鎮痛藥。因為下雨，關節炎疼痛。所以，每個人多多少少都有問題，關鍵是如何應對。

1.學員：我是護士，有些病人剛到病房就要自殺，我們該如何評估病人的精神狀態？

張道龍：這些在入院的時候就得評估，尤其你說的腫瘤科、慢病科室。一般剛得腫瘤及復發的時候，狀態最容易波動。因為這種沖擊是非常大的。所以這些科室得有一個人懂這個精神狀態的評估。尤其腫瘤科都得配備這樣的專業團隊。這里還涉及到經濟問題。有個患者說，上一次復發已經花光所有積蓄，這次再復發，還要花十幾萬，這對老百姓而言是多大的沖擊？結局很可能是人財兩空。這個患者說完這些話就從六樓跳下去了。面對這些問題，都得有人去做，解決方案肯定不是把醫生辦公室從六樓搬到一層而已。醫生一定要提前跟患者溝通，最慘的就是總攻療法，花光所有積蓄，最終難見效果。所有科室里，腫瘤科的治療水分最大，一定要有鑒別和評估，讓患者知道需要付出多大的代價，得到多大的回報，而不是承諾過多，最終得不到。我的父親是肺癌，主治醫生是我的同學，跟我說實話，治不治都一樣，但是父親走之前過了一年很有質量的生活。芝加哥大學精神科醫生總結出腫瘤科患者的不同階段，被美國精神醫學學會采納，就要天天觀察人的表現，遇到不好的情況有什么反應……這是非常大的貢獻。腫瘤科死亡率最高，怎么建立人文關懷的科室，這在美國非常受歡迎，政府、家屬、患者都高興。所以得有專業設置，經過訓練才能評估出誰是高危，誰不是。得從系統角度去干預。

2.學員：我的一個朋友，25歲，談了幾個男朋友，剛開始挺好，一到確定關系的時候，就出問題。我問了她的父母關系，母親很強勢………

張道龍：你這是假大空了，你開口就說她的父母有什么問題，我哪會知道呢？我不能信任你的判斷，這也是不能代詢的原因。

3.學員：您的講課顛覆了我之前的治療理念。我是一個基層的精神科醫生，以前我遇到這種患者，我會不遺余力給予強制治療，但是也會采取支持治療，去利用病人信任的人的資源。

張道龍：是的，強制治療是三種情況：有自殺、有傷人，或是間接傷害自己行為的時候。

學員：還有一個問題，精神科醫生特別忙，不去給患者做咨詢，費用也特別低。

張道龍：不做咨詢的精神科醫生是不行的，另外不要找借口，說自己忙。還有一個實話，醫生出診的費用低。所以不要反對醫改?，F在私立醫院可以自行定價，一個咨詢幾百塊、一千塊，為什么不做？在美國，我做咨詢也是按照小時收費，是根據我的專業時間來付費，而不是多開藥才有錢。這樣我當然根據患者需要什么就做什么，而不是按照我的需求。這就是制度的重要性。這不是你我在這里能解決的。

學員：您一針見血地指出我心里的問題，就是因為錢。

張道龍：所以患者喜歡我，因為我一直是這樣的，患者花錢就是買我的專業時間，我就得誠實地回答他的問題。很多時候患者還把我的意見拿去與他過去的醫生討論。在中國，很多人給我起很多外號，其中一個是“業界良心”。我可能犀利，但是我不撒謊。

學員：精神科就診的患者都不是單靠藥解決的，但是我做咨詢沒有看病開藥掙錢。

張道龍：不能總談錢，談錢的是買賣，我們是醫生，不能總談錢。

學員：有時候轉介給社會上的咨詢師，但是患者會回來，就要跟我看病。

張道龍：這不就是又說回來了嗎？那還有像蘇龍、回秀清這樣的基層精神科醫生，李志梅這樣的內科醫生脫產跟我學習，這樣提高自己，才能行。

學員：我也想跟您學習。

張道龍：今年沒名額，得明年了。

4.學員：量表在臨床上怎么運用？

張道龍：95%的情況不用量表，只有像軍隊入伍的時候，大批量的人先用量表篩選一下。大陸之所以用得多，很多時候是想創收的原因。

學員：精神分析在大陸很流行，包括剛才精神分裂癥的患者家屬都在用。

張道龍：精神分析是起源于歐洲，之所以在大陸流行，因為以前德國人給咱們培訓不要錢?，F在精神分析在歐洲處于半死不活的狀態，在美國臨床上基本已經滅亡了，只是用作研究可以。這是一百多年前的療法了。

學員：像房樹人、沙盤這些療法您怎么評價？

張道龍：都不是主流的，效率低。像敘事療法，也是短程，但是效率低。如果讓我選二十種，我才會選它。主流的都是近現代發明的，一百多年前的都更偏藝術，不是沒效果，就是效果差。如果壓縮到十種，我會選哪些？昨天跟你們講了那十種。如果壓縮到五種呢？在美國，調查美國咨詢師用的最多的，第一是CBT，它是被實證證明有效的，含金量最高；第二有很多人來了以后沒有動機，那得用動機面詢；第三，這個人抑郁，他的爺爺有問題，這之間有問題嗎？所以我選了精神動力學。第四我又選了一個相對簡單的，SFBT，通過例外等尋找成功經驗，解決問題。第五還有很多問題涉及到家庭，所以我選了家庭治療。還有人有創傷，就選了延遲暴露療法。還有很多人角色轉變有問題，所以選了人際關系療法。還有不少人太負向，心理韌性差，就選了積極心理學。還用正念療法解決這些疼痛、睡眠的問題。用團體治療解決效率的問題。很多人有人格障礙，就選了辯證行為治療和心智化。我沒有流派色彩，而是客觀去選擇和整合。

5.學員：我反饋一下，我國某著名醫院的兒科不能輕易診斷精神分裂癥，因為一旦診斷就要備案，影響孩子以后上學什么的。這方面公立醫院可能有業務之外的其他考慮，我也希望私立醫院盡快超過公立醫院。

張道龍：這在美國是違法的，我們不做評價，如果我所在醫院有這種規定，我會辭職，因為我不能昧著良心這么做，我一定不能下假診斷，哪怕是有善心，也不能這么干?？偟膩碚f，中國人比較講理，美國人比較講法，這是文化的差異。

6.學員：養老機構里，老人有很多心理問題待解決，而且涉及整個家庭，美國怎么解決？

張道龍：在美國有兩種機構：nursing home,65歲以上，患者可以住在里面，有醫生、有護士；還有一種機構只有護士、沒有醫生。美國專門有給養老院提供服務的公司，在養老院還有臨終關懷的項目，有人專門提供這樣的服務。陪老人聊天很有意思。比如有個患者是二戰時的老兵，每次都愿意跟我聊他二戰時多么開心，因為那時候基本上一個糖果就能換一個法國姑娘，這和電影里的完全不同。他跟我講完，很開心，我也覺得很長見識，咨詢效果特別好。我相當于老年殺手，他們管我叫DR.SUNSHINE，覺得我像陽光一樣，但是你得有強大的內心，因為很可能這個月看完，下個月他就死了。美國養老業很發達，因為孩子都沒空管他們。

追問：咱們國家2013年被稱為養老元年，我們的養老業也在快遞發展，我也呼吁大家關注養老問題，因為他們的心理問題很突出。既然美國的心理公司能走進養老機構，那這也是一個方向。

回答：是的，咱們國家剛通過一個規定，在養老院里開診所，不需要行醫執照，說明政府已經支持到這種程度，養老業慢慢會走向社會化，因為即使有兩個孩子也沒用，兩個孩子都不在家一起住。越老越不死的人越來越多，這些需求就越多，所以養老是非常大的市場。人類原來都活不到65歲，哪有養老問題？我媽媽80歲還背著包旅游呢，多可怕呀！老人有很多軀體問題、心理問題。軀體問題也非常突出。養老也需要幫助老人理財，因為美國人最怕人死了，錢沒花完，來的時候兩手空空，走的時候兩手空空，這是非常智慧的。

比如像阿爾茲海默癥，最重要是做專業服務，評估輕、中、重度，再做訓練，比如每天讀報紙，詢問親屬名字，做運動，延緩衰老；中度以上要輔以藥物。生物上靠運動、藥物，心理上調整認識，把很多人記那么清楚沒用，把主要人物的名字記住就可以，比如先記住女兒的名字。支持療法，像飲食不能太油膩，有家庭醫生盯著健康的事情；再派一個護工，有想旅游的，有護工跟著。根據主題還可以做團體咨詢，剛才說的陪他聊天，這是非專業服務，基本上是家庭婦女提供的服務。那么非專業服務做什么？有特別喜歡小孩的，可以帶一些孩子來看望老人，只要保證孩子的安全；喜歡寵物的，可以整一些小狗來，這是pat therapy （寵物治療）。

7.學員：短程心理咨詢在企業里特別適用。有個年輕人，特別易怒，背后是焦慮。我建議他每天做十分鐘體能鍛煉，我覺得短程心理咨詢在企業里應用得特別好。

張道龍：短程心理咨詢是EAP的核心技術，因為大部分年輕人的問題是短的、快的。我16年前回國是幫助美國在中國建立第一家EAP公司；我現在轉向方法論的培訓，而不針對某一個個人和公司。

8.學員：美國咨詢師在學習的時候學精神分析嗎？

張道龍：學習，相當于講歷史，那里面還有一部分到現在也有用，比如防御機制。慢慢隨著時光推移講到現代、后現代?，F在所有咨詢師都得學DSM系統。臨床上，大部分咨詢師不用精神分析。

學員：國內心理咨詢師要做個人成長…

張道龍：那是精神分析這個流派的要求。精神分析可以助人，只是用得越來越少。精神分析是歷史上第一個流派，也是最有名的，但是現在最有效的不是這個，在美國用得最多的也不是這個。我也沒有做過個人成長，也不知道說的是什么，我只知道有沒有人陪，我們自己都在成長，每個月頭發都得剪。這最近二十年最流行的就是動機面詢，最近五十年最流行的就是CBT。

現場花絮

這咨詢效果真是神了！一直未露面的孩子父親在課間休息的時候，主動走到張醫生身邊，暴露自己身份，與醫生討論后續干預方案。訪談中媽媽還說先生不愿意接受咨詢的；訪談結束，情況逆轉！

他是耗子，咱們就得是貓。不是怪耗子難搞，而是要提高貓的水平。

缺少情感反應，不是淡定，是精神分裂癥譜系障礙的陰性癥狀

正常的精子都生出來一個精神分裂癥譜系的孩子，他冷凍的精子多少年后再緩過來，不會問題更大嗎？

我不陪人成長，也不知道怎么陪人成長。因為睡一覺自然就成長了，頭發也長了，細胞也一直在分裂，過個把月就得理發。咨詢是幫人解決困擾，不是陪人成長。

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